Multiple Sklerose

Prof. Dr. A. Hufnagel

Was ist Multiple Sklerose?
Multiple Sklerose (MS) ist eine Autoimmunerkrankung, die zu einer chronischen
Entzündung des zentralen Nervensystems führt. Dabei kommt es zu einem Untergang von Nervenzellen oder zu einer Entmarkung, die als Verlust /Schädigung der umhüllenden und isolierenden Schicht der Nervenbahnen verstanden werden kann (Abbildung 1).

 

Abbildung 1: Entmarkung einer Nervenzellbahn

Abbildung 1: Entmarkung einer Nervenzellbahn

Welche Symptome können bei Multipler Sklerose auftreten ?

Bei der MS können verschiedene Symptome auftreten, die durch den
Entzündungsprozess an unterschiedlichen Stellen des zentralen Nervensystems
(Gehirn und Rückenmark) bedingt sind. In der frühen Krankheitsphase treten oft Störungen der Empfindung (Sensibilität) oder eine Entzündung des Sehnervs (Retrobulbärneuritis) auf.

Prinzipiell betroffen sein können:

  • Der Sehnerv. Es kommt zu einer Sehnerventzündung, die zu Schleiersehen (Blick wie durch Milchglas), verminderter Farbwahrnehmung, Schmerzen bei der Augenbewegung oder auch zur Erblindung führen kann.
  • Lähmungen der Arme und/oder Beine. Hierbei können Arm und Bein einer Körperseite (Hemiparese), beide Beine (Paraparese) oder alle vier Extremitäten (Tetraparese) betroffen sein.
  • Störungen der Empfindung. Auftreten von Taubheit, Pelzigkeit oder Kribbelgefühlen an einem Arm oder Bein, häufig auch mit fleckförmiger Verteilung, einer halben Körperseite oder auch gürtelförmig um den Rumpf. Verminderung des räumlichen Tastgefühls.
  • Störungen des Gleichgewichtes und/ oder der Koordination: Schwankender oder wackeliger Gang und/oder Stand, unkoordinierte, verwaschene Sprache, Danebenzeigen
  • Blasenstörungen: verstärkter Harndrang, Inkontinenz (Harn kann nicht oder nicht vollständig gehalten werden) oder Restharn (Harn kann nicht /nicht vollständig entleert werden).
  • Psyche: Emotionale Störungen in der Anfangsphase, Fatigue und Müdigkeit, Demenz in der Endphase

Wie verläuft die Multiple Sklerose ?

Bei der Multiplen Sklerose treten häufig schubförmige neurologische Ausfälle auf, die sich innerhalb mehrerer Stunden bis weniger Tage entwickeln und dann meist innerhalb von ein bis drei Wochen, selten auch länger, vollständig oder unvollständig wieder abklingen. Es werden verschiedene Verlaufsformen unterschieden:

  • Schubförmig-remittierende Multiple Sklerose: es treten wiederholt Krankheitsschübe mit akuten Symptomen auf, die dann vollständig innerhalb weniger Wochen wieder ausheilen. In den Intervallen zwischen den Schüben schreitet die Krankheit nicht fort. Im Verlauf der Erkrankung kommt es dann allerdings nahezu regelmäßig zu verbleibenden neurologischen Ausfällen. Dies ist der häufigste Verlaufstyp. Er tritt bei ca. 85% der Patienten auf.
  • Schubförmig-progrediente Multiple Sklerose: von Beginn an schreitet die Krankheit kontinuierlich fort. Zusätzlich treten aber auch erkennbare Krankheitsschübe auf, die sich vollständig zurückbilden können.
  • Sekundär-progrediente Multiple Sklerose: eine anfänglich schubförmige MS schreitet im weiteren Krankheitsverlauf kontinuierlich fort. Es können zusätzliche Schübe auftreten, die sich oft nicht mehr vollständig zurückbilden.
  • Primär progrediente Multiple Sklerose: von Beginn an kommt es zu einem (langsamen) Fortschreiten der Symptome, ohne dass sichere Schübe erkennbar sind. Vorübergehend kann die Krankheit stillstehen. Möglich ist auch eine geringe Besserung einzelner Symptome.

 

Abbildung 2: Verlaufsformen der Multiplen Sklerose

Abbildung 2: Verlaufsformen der Multiplen Sklerose

 

Prognose der Multiplen Sklerose:

Bei 20 - 30% der Patienten kommt es zu einem relativ gutartigen Verlauf, so dass auch nach einer Krankheitsdauer von 15 Jahren nur geringe Beeinträchtigungen durch bleibende Symptome vorliegen. Krankheitsverläufe, die in wenigen Jahren zu einer Rollstuhlabhängigkeit führen, sind selten. Durch die verbesserten medikamentösen Behandlungsmöglichkeiten verläuft die Erkrankung heutzutage sehr häufig milder als noch vor 3 Jahrzehnten. Dennoch gibt es bisher kein Medikament, das die Erkrankung vollständig zum Stillstand oder gar zum Ausheilen bringt.

Wer ist von Multipler Sklerose betroffen?
Die Erkrankung beginnt überwiegend zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr. Menschen vor dem 20. Lebensjahr sind nur zu ca. 7%, nach dem 50. Lebensjahr nur zu ca. 12% betroffen. Allerdings wird die MS immer häufiger bereits bei Kindern und Jugendlichen diagnostiziert. Weltweit sind ca. 2,5 Millionen Menschen von Multipler Sklerose betroffen. In Deutschland leben etwa 100.000 bis 120.000 Menschen mit dieser Erkrankung. Frauen sind 1,5 bis 2mal häufiger betroffen als Männer.

Wie entsteht eine Multiple Sklerose?

Man nimmt an, dass es zu einer Immunreaktion gegen körpereigene Eiweiße des Nervensystems auf den Nervenzellen und auf dem Stützgewebe des Nervensystems kommt, die im Verlauf zur Gewebeschädigung am Nervensystem führt. Dabei werden überwiegend die Markscheiden (Myelinscheiden /Umhüllungen) der Nervenfasern angegriffen und zerstört. Dies geht mit einer Entzündungsreaktion einher. Bei chronischen Krankheitsverläufen sind auch die Nervenzellen selber betroffen und es kommt zu einer diffusen Schädigung von Nervengewebe mit Beteiligung des gesamten Gehirns und/oder Rückenmarks. Körpereigene Reparatur-Mechanismen setzen ein, können aber den entstandenen Schaden nicht immer vollständig beheben.

Welche Ursachen gibt es für Multiple Sklerose?

Die Ursache der MS ist nicht bekannt. Statistisch wahrscheinlich ist eine genetische Veranlagung, bei deren Vorhandensein es unter bestimmten Umweltfaktoren und kulturellen Faktoren zum Ausbruch der Krankheit kommt. Auffallend ist, dass die Erkrankungshäufigkeit in einer Bevölkerung mit zunehmendem Breitengrad, also näher zu den Polen hin, zunimmt.

Wie diagnostiziert man Multiple Sklerose am besten?

Neben einer ausführlichen Erhebung der Krankengeschichte findet eine gründliche neurologische und psychiatrische Untersuchung statt. Danach sind die wichtigsten Untersuchungen eine Kernspintomographie des Schädels (siehe Abbildung 3) und des Rückenmarks und die Untersuchung des Nervenwassers, des Liquors. An Zusatzuntersuchungen werden die sogenannten evozierten Potentiale und ein EEG sowie eine Ultraschalluntersuchung der Hals- und Hirngefäße durchgeführt. Die evozierten Potentiale geben Aufschluss darüber, ob und in welchem Ausmaß Nervenbahnen für Sehen, Hören und Gleichgewicht, Empfindung (Sensibilität) und Motorik (Kraft) betroffen sind. Zusätzlich werden bestimmte Laborwerte überprüft. Eine  aktuelle Kernspintomographie des Kopfes und/oder der Wirbelsäule ist notwendig und kann, falls noch nicht vorhanden, in einer radiologischen Praxis von uns in Auftrag gegeben werden. Bei der Kernspintomographie beurteilt man ob Entmarkungsherde in typischer Lokalisation und Konfiguration vorhanden sind und ob aktive Herde, die Kontrastmittel aufnehmen, vorhanden sind. Auch zur Therapiekontrolle werden wiederholte Untersuchungen der Kernspintomographie des Schädels und des Rückenmarks notwendig.

 

Abbildung 3: Entmarkungsherde in der weißen Substanz des Gehirns bei Multipler Sklerose

Abbildung 3: Entmarkungsherde in der weißen Substanz des Gehirns bei Multipler Sklerose

 

Wie behandelt man Multiple Sklerose am besten?

Zur Behandlung einer Multiplen Sklerose stehen verschiedene Medikamente zur Verfügung. Prinzipiell unterscheidet man zwischen einer Schubbehandlung und einer vorbeugenden (prophylaktischen) Behandlung.

Die Behandlung eines akuten Krankheitsschubes erfolgt in der Regel mit einer Kortisonstoßtherapie über wenige Tage (0,5-2 g Methyl-Prednisolon für 3-5 Tage). Sie sollte so früh wie möglich bei jedem neu aufgetretenen Schub durchgeführt werden.

Welches Medikament oder welche Medikamentenkombination für die vorbeugende (prophylaktische) Behandlung in Frage kommt, hängt  u.a. von der Schwere und Ausprägung der Multiplen Sklerose, den Begleiterkrankungen und der bisher eingenommenen Medikamenten ab.

Die folgende Aufstellung gibt eine Übersicht über die aktuell empfohlenen und in der Praxis von Prof. A. Hufnagel verordneten Medikamente, sowie einige wichtige Vorteile und Nachteile bzw. mögliche Nebenwirkungen.

Interferone: 
Verwendet werden Interferon beta-1a und Interferon beta-1b. Im Handel befinden sich u.a.:, Plegridy, Rebif, Betaferon, Extavia
Vorteil:  große Erfahrung mit den Medikamenten, zumeist gut verträglich,
Nachteile/mögliche Nebenwirkungen: Medikamente müssen gekühlt und unter die Haut oder in den Muskel (je nach Medikament) injiziert (gespritzt) werden. Grippe-ähnliche Symptome nach der Anwendung kommen bei ca. 90 % der Patienten vor. Diese Symptome können ihrerseits mit Grippe-Mitteln, wie z.B. Paracetamol, behandelt werden. Hautreaktion an der Einstichstelle. Verminderung weißer Blutkörperchen (Leukopenie). Z.T. Erhöhung der Leberwerte.

Glatirameracetat:
Vorteil: große Erfahrung mit dem Medikament. Zumeist sehr gut verträglich. Im Handel befinden sich: Clift und Copaxone
Nachteile/mögliche Nebenwirkungen: Muss unter die Haut injiziert werden. Gelegentlich Hautreaktion an der Einstichstelle. Überempfindlichkeit gegen die Substanz möglich.

Teriflunomid (Aubagio):
Vorteil: Als Tablette verfügbar, einfache Dosierung mit einer Tablette (14 mg) täglich, zumeist gut verträglich.
Nachteile/mögliche Nebenwirkungen: Übelkeit, Erbrechen, Erhöhung der Leberwerte, Abfall der weißen Blutkörperchen (Leukopenie), Infekte der oberen Atemwege, Grippe, Haarausdünnung (reversibel).

Dimethylfumarat (Tecfidera):
Vorteil: Als Tablette verfügbar, einfache Dosierung (120 mg bis 240 mg 2 mal täglich). Lange Erfahrung. Hohe Sicherheit.
Nachteile/mögliche Nebenwirkungen: Hitzegefühl/Flush (vorübergehende Hautrötung), Übelkeit, Durchfälle, Erhöhung der Leberwerte, Abfall der Lymphozyten (weiße Blutkörperchen), Proteine im Urin, Infektionen, sehr selten Fälle von Progressiver Multifokaler Encephalopathie (PML).

Cladribin (Mavenclad):
Vorteil: Als Tablette verfügbar. Einfache Behandlung mit 2 Behandlungswochen im Abstand von 4 Wochen im 1. und 2. Jahr und danach Beobachtung im 3. und 4. Jahr - ohne erforderliche Therapie.
Nachteile/ mögliche Nebenwirkungen: Herpes Infektionen, Abfall der weißen Blutkörperchen, Ausschläge, Haarausfall.

Fingolimod (Gilenya):
Anwendbar bei Patienten mit hoher Krankheitsaktivität, nur als Monotherapie.
Vorteil: Als Tablette verfügbar. Einfache Dosierung einmal täglich.
Nachteile/ mögliche Nebenwirkungen: Starke Absenkung der Lymphozyten; Erhöhung der Leberwerte, Macula-Ödem, gewisse Herzrhythmusstörungen, Haarausfall, seltene Fälle von PML. Bei Patienten mit bestimmten Herzerkrankungen nicht anwendbar.

Natalizumab (Tysabri):
Es handelt sich um einen monoklonalen Antikörper.
Vorteile: Höhere Wirksamkeit, Infusion nur alle 4 Wochen notwendig.
Nachteile/mögliche Nebenwirkungen: Überempfindlichkeitsreaktionen; Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Kopfschmerzen, Infektionen, erhöhte Leberwerte. Fälle mit Auftreten einer Progressiven Multifokale Leukencephalopathie (PML), einer Infektion des Gehirns mit dem JC-Virus auch mit Todesfolge sind bekannt. Erhöhtes Risiko Auf PML bei Nachweis des JC- Virus und zunehmend nach 2 Jahren Behandlungsdauer.

Alemtuzumab (Lemtrada):
Es handelt sich um einen monoklonalen Antikörper, der zu einer Neuaufstellung des Immunsystems führt.
Vorteile: Einfache Behandlung: Im 1. Jahr einmal täglich über 5 Tage und im 2. Jahr einmal täglich über 3 Tage. Intensive Beobachtung für 48 Monate.
Nachteile/mögliche Nebenwirkungen: Auftreten gewisser Autoimmunerkrankungen, Infektionen, Haarausfall

Ocrelicumab (Ocrevus):
Es handelt sich um einen monoklonalen Antikörper gegen CD20-Antikörper.
Vorteil: Einfache Behandlung über 6h für 6 Monate.
Nachteile/mögliche Nebenwirkungen: Bisher nur geringe Erfahrung, Infektionen der Atemwege, Infusions-bedingte Reaktionen wie z.B. Hautausschlag, Kopfschmerzen, Schwindel, oraler Herpes, Magen-Darm Infektionen, Bindehautentzündungen mit Herpes Zoster, Abfall der weißen Blutkörperchen

Daclizumab (Zinbryta)
Die Substanz ist nach dem Auftreten von schweren Leberfunktionsstörungen und Leberzerfall mit Koma und Todesfolge derzeit nur als Reserve-Präparat in der Hand des sehr erfahrenen Experten zu betrachten.

Weitere medikamentöse und andere Behandlungsmöglichkeiten
Als Reserve-Präparate bei schweren Verläufen gelten die früher häufiger verwendeten immunsuppressiven Substanzen:  Mitoxantron, Azathioprin, Cyclophosphamid und Methotrexat.

Überdies wurden intravenöse Immunglobuline mit Erfolg angewendet und Plasmapheresen bei schweren Schüben der Multiple Sklerose angewendet.

Die Therapie mit einer Autologen Stammzell-Transplantation zeigt in Studien gute Erfolge, ist jedoch sehr risikoreich und derzeit noch als experimentell und der weiteren Erforschung bedürftig einzuschätzen.

Physiotherapie und Exercise-Therapie

Wichtiger Bestandteil der Therapie sind Physiotherapie (Krankengymnastik) und die Bewegungstherapie (Exercise-Therapie). Nach neuesten Erkenntnissen kann man hierdurch die Schubrate absenken.

 

Welche Möglichkeiten zur Diagnostik und Behandlung bestehen in der Praxis von Prof. Dr. Hufnagel?

In der Praxis von Prof. Dr. A. Hufnagel stehen alle Möglichkeiten zur klinischen, laborchemischen und elektrophysiologischen Untersuchung aller Formen von Multipler Sklerose zur Verfügung. Auch Lumbalpunktionen und Liquordiagnostik werden, bei Bedarf, durchgeführt. Somit kann eine exakte Diagnose sofort gestellt werden.

Danach können unmittelbar therapeutische Maßnahmen in Form von spezifischer Physiotherapie und medikamentöser Therapie eingeleitet werden, um die MS-Symptomatik zu lindern. Akute Schübe können mittels Kortison- Infusionen behandelt werden. Unter Wertung aller Befunde, des bisherigen Verlaufs und der bisherigen Behandlungen sowie der individuellen Gegebenheiten wird das geeignetste Medikament zur Vorbeugung bestimmt und verordnet. Auch psychisch stützende Maßnahmen, wie z.B. die Psychotherapie oder Entspannungstraining können innerhalb der Praxis durchgeführt werden. Bei Gedächtnisstörungen oder anderen kognitiven Dysfunktionen kann ein kognitives Training (Hirnleistungstraining) unter Leitung einer(s) erfahrenen Psychologin/Psychologen angewendet werden. Auch das so genannte Müdigkeits-Syndrom (Fatigue) bei Multipler Sklerose kann medikamentös behandelt werden. Somit sind alle Therapieformen innerhalb der Praxis durchführbar.

Welche Unterlagen soll ich zu einer ambulanten Untersuchung mitbringen?

Neben wichtigen Arztbriefen und Ergebnissen über bereits durchgeführte
Untersuchungen sind möglichst auch die Ergebnisse bisher erfolgter elektroneurographischer Messungen oder Kernspintomographien des Kopfes als Bildausdrucke oder DVD mitzubringen.

 

Prof. Dr. A. Hufnagel • Neurologische Privatpraxis
Blumenstraße 11-15 • D- 40212 Düsseldorf • Tel: + 49-211-87638480 • info@neuro-consil.de