Rund um das Thema Epilepsie und Schwangerschaft

Ist eine Schwangerschaft bei Epilepsie überhaupt grundsätzlich zu empfehlen?

Schwanger zu werden und Kinder zu bekommen, ist eine persönliche Entscheidung einer jeden Frau, zusammen mit ihrem Partner. Ärztlicherseits wird grundsätzlich hierzu geraten. Es gibt allerdings eine Reihe von Risiken, die bekannt sein sollten.

Hierzu gehören:

• Kinder epilepsiekranker Eltern haben ein etwas höheres Risiko selber an Epilepsie zu erkranken. 

• Dies gilt insbesondere dann, wenn beide Eltern epilepsiekrank sind.

• Antiepileptische Medikamente können das sich entwickelnde Kind im Mutterleib schädigen. Diese Gefahr ist besonders hoch bei bestimmten Medikamenten oder wenn mehrere Medikamente gleichzeitig eingenommen werden (Ausführungen weiter unten). Dennoch kann häufig auf antiepileptische Medikamente während der Schwangerschaft nicht verzichtet werden.

• die Versorgung eines Säuglings oder Kleinkindes kann bei Epilepsie Patientinnen mit häufigen oder schweren Anfällen schwierig werden oder nicht möglich sein. Hier gilt es im Vorfeld zu klären, ob eine Hilfe zur Versorgung des Säuglings oder Kleinkindes durch den Partner oder Verwandte/Freunde dauerhaft möglich ist.

Andererseits gilt:

• Die Schwangerschaft verläuft in aller Regel normal.

• Einzelne Anfälle während der Schwangerschaft führen nur in sehr seltenen Fällen zu Problemen.

• Eine natürliche Entbindung soll angestrebt werden und ist fast immer problemlos möglich.

• Es gibt eine geringfügig erhöhte Neugeborenensterblichkeit.

• Insbesondere bei hoher antiepileptischer Medikation muss das Neugeborene ärztlicherseits betreut werden.

• Die Wochenbett-Phase kann durch Schlafmangel und/oder hormonelle Umstellungen, die nach der Entbindung immer vorhanden sind, schwierig sein.

Was tun bei Kinderwunsch?

Die Schwangerschaft einer Epilepsiepatientin sollte möglichst gut geplant und früh erkannt werden. Am Anfang steht ein ausführliches ärztliches Beratungsgespräch über Risiken der Schwangerschaft und Besonderheiten durch eine(n) Neurologen(in) und Gynäkologen(in). Ist die Epilepsie familiär bedingt oder liegt ein Fehlbildungssyndrom vor, so sollte eine genetische Beratung über das Vererbungsrisiko stattfinden.

Die antiepileptische Medikation sollte bei konkretem Kinderwunsch schon vor Beginn der Schwangerschaft optimal eingestellt sein.

Hierzu gehört:

1. Der Versuch die Medikation gänzlich abzusetzen, wenn über längere Zeit Anfallsfreiheit  bestanden hat (zumindest 1-2 Jahre). 

2. Die Umstellung auf eine Monotherapie, d. h. Behandlung mit nur einem Medikament. 

3. Die Umstellung auf ein möglichst günstiges Medikament, d. h. ein solches mit einer möglichst niedrigen Fehlbildungsrate. Eine rasche vorübergehende Umstellung auf diese Medikamente in den ersten 14 Wochen der Schwangerschaft und eine Rückumstellung auf das zuvor angewendete  Medikament ist möglich.

4. Die Dosis des Medikamentes sollte soweit wie möglich verringert werden. Sie sollte aber dennoch einen ausreichenden Schutz vor Anfällen für die werdende Mutter gewährleisten.

5. Die Verteilung auf dreimalige tägliche Gabe bzw. die Verwendung von  „Retardpräparaten“, also solchen, die zu gleichmäßigeren Blutspiegeln des Medikamentes führen, sollte bevorzugt werden. Es ist allerdings nicht sicher wissenschaftlich bewiesen ob dies zu einem Vorteil, beispielsweise im Hinblick auf die Missbildungsrate führt.

6. Die vorbeugende Einnahme von Folsäure 2,5-5mg/Tag wird empfohlen, da manche Fehlbildungen auf einen Mangel an Folsäure zurückgeführt werden, der durch gewisse antikonvulsive Medikamente hervorgerufen werden kann. Folsäure ist für die Entwicklung der Organe des Kindes von großer Bedeutung. Auch konnten im Tierexperiment durch Folsäuremangel eine Spaltbildung des Gesichtsschädels und Neuralrohrdefekte herbeigeführt werden.

7. Bei langjähriger Vorbehandlung mit gewissen Medikamenten sollte Vitamin D eingenommen werden, da der Vitamin D-Spiegel abgesunken sein kann. Vitamin-D ist aber für die Entwicklung des Embryos und Fötus wichtig.

Ich bin schwanger, was ist jetzt zu beachten? Muss ich mit Komplikationen rechnen?

Schwangerschaften bei Epilepsie-Patientinnen gelten als Risikoschwangerschaften. Diese Einschätzung beruht überwiegend auf der oben erwähnten Gefährdung des Kindes im Mutterleib durch die Medikamente. Darüber hinaus verlaufen Schwangerschaften bei Epilepsiepatientinnen weitgehend normal. Mit großer Wahrscheinlichkeit treten Schwangerschaftskomplikationen wie Frühgeburten, vorzeitige Wehen, abnorme Kindslagen, Gestosen (Blutdruck-Erhöhungen in Verbindung mit Wassereinlagerungen (Ödemen) und gegebenenfalls Anfällen) nicht häufiger auf als bei Frauen ohne Epilepsie. Demgegenüber ist die Rate von Abtreibungen aus medizinischer Indikation bei Epilepsie-kranken Frauen erhöht.

Bei etwa der Hälfte der Frauen ändert sich die Anfallshäufigkeit während der Schwangerschaft nicht, bei je einem Viertel nimmt sie etwas zu oder ab. Eine Anfallszunahme kann mitunter daran liegen, dass die Schwangere weniger oder gar keine Medikamente einnimmt. Etwa jede 7. Frau handelt so um das werdende Kind zu schützen. Auch nimmt ihr Körpergewicht zu, so dass sich die Medikation auf ein größeres Volumen verteilt und der Blutspiegel dadurch abnimmt. Bei einigen Medikamenten ist es bekannt, dass der während der Schwangerschaft auf natürliche Weise um etwa das 1000-fache erhöhte Östrogen-Spiegel den Blutspiegel des Medikamentes absenkt. Zusätzlich eingenommene Medikamente, wie Abführmittel oder Mittel, die die Harnausscheidung erhöhen (Diuretika), können den Serumspiegel von Antiepileptika beeinflussen.

Das Auftreten eines generalisierten Status epilepticus stellt eine hohe, auch lebensbedrohliche Gefährdung für die Schwangere und ihr werdendes Kind dar. Ein Status epilepticus tritt während der Schwangerschaft glücklicherweise nur selten auf. Hier muss unmittelbar Notfall-medizinisch behandelt werden und der Status so rasch wie möglich durchbrochen werden. Dies senkt die Notwendigkeit einer intensivmedizinischen Behandlung um etwa 40 % ab.

Einzelne epileptische Anfälle auch generalisierte Anfälle gefährden das Kind nicht. Dies liegt an der höheren Sauerstoffbindung des kindlichen Blutes. Das Geburtsgewicht der Kinder ist insgesamt etwas erniedrigt. Die Frühgeburtsrate ist nicht erhöht.  Häufiger als bei Gesunden wird die Geburt bei Epilepsiepatientinnen eingeleitet. Dies geschieht sehr wahrscheinlich, um die Geburt unter kontrollierten Bedingungen ablaufen zu lassen. Anfälle unter der Geburt sind aber selten. Sie scheinen bei Patientinnen mit idiopathisch-generalisierten Epilepsie-Syndromen (z.B.: Absencen, Aufwach Grand-Mal, jugendliche myoklonische Epilepsie) etwas vermehrt vorzukommen. Die Zahl von Zwillings- oder Mehrlingsgeburten ist nicht erhöht. Die Sterblichkeit der Kinder um die Geburt herum (29. Schwangerschaftswoche bis 7. Lebenstag) ist etwa doppelt so hoch wie in der Normalbevölkerung. Die Ursachen hierfür sind noch nicht geklärt.

An Vorsorgeuntersuchungen ist vor allem eine ausführliche Ultraschalldiagnostik zum Auschluss von Fehlbildungen (evtl. mehrfach) in der 8.-16. Schwangerschaftswoche notwendig und dringlich zu empfehlen.

Eine genetische Untersuchung des Fötus oder Embryos, ggf. mittels einer Fruchtwasser-Analyse, beispielsweise um genetische Schäden erkennen zu können, ist möglich. Die Entscheidung hierüber ist jedoch individuell zu treffen. Die Gefahr, dass es hierdurch zu einer Frühgeburt kommt liegt weiterhin bei etwa ein Prozent. Auch ist es möglich eine genetische Untersuchung der Zellen des Embryos aus dem mütterlichen Blut durchzuführen.

Der Geburtsverlauf unterscheidet sich bei Epilepsiepatientinnen und Frauen ohne Epilepsie nicht. Wichtig ist es, auch während der Geburtsphase das Einnehmen der Medikamente nicht zu vergessen.

Welche Fehlbildungen kommen bei welchen Medikamenten vor?

Prinzipiell sollte zwischen großen und kleinen Fehlbildungen unterschieden werden. Zu den großen Fehlbildungen zählen die Spaltbildung im Rückenmark oder in der Wirbelsäule (offenes Neuralrohr), die Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, Herzfehlbildungen oder größere Fehlbildungen am Skelett.

Zu den kleineren Fehlbildungen zählen kosmetische Auffälligkeiten, wie ein tiefer Ohransatz oder ein breiter Nasenrücken oder ein abstehender kleiner Finger sowie leicht korrigierbare Fehlbildungen wie z. B. eine Harnröhrenöffnung an der falschen Stelle oder ein überzähliger Finger.

In Statistiken zu Fehlbildungen werden häufig nur die großen Fehlbildungen einbezogen.

Als vereinfachte Regel kann angenommen werden, dass das Fehlbildungsrisiko bei Einnahme eines antikonvulsiven Medikamentes zwischen 4 und 7 % liegt. Bei Schwangerschaften unter Monotherapie bei 5-6 % und bei Polytherapie mit mehreren Medikamenten bei 7-8 %. Hierin sind die kleinen Fehlbildungen nicht mitgezählt. Zu beachten ist dass das natürliche Fehlbildungsrisiko, also dasjenige von gesunden Frauen, schon bei 2-3% liegt.

Bei manchen Medikamenten liegt ein sehr hohes Fehlbildungsrisiko vor. Hier sollte eine Beratung durch einen Epilepsie Experten erfolgen. Manche Medikamente dürfen in der Schwangerschaft nicht angewendet werden.

Auf was sollte während der Schwangerschaft geachtet werden?

Neben einer gesunden Ernährung und ausreichend Bewegung sollte schon zu Beginn einer Schwangerschaft eine ausführliche Beratung durch einen Neurologen erfolgen. Die antikonvulsive Behandlung sollte, soweit dies möglich ist auf die Schwangerschaft eingestellt werden, s.o.. Anzustreben ist eine Monotherapie mit der niedrigsten wirksamen Dosis eines Antikonvulsivums der ersten Wahl. Neben den üblichen Schwangerschaftskontrollen von Blutdruck, hormonellem Status, laborchemischen Kontrollen und Ultraschalldiagnostik sind zusätzlich, insbesondere bei einer Erhöhung der Anfallsfrequenz, engmaschige Kontrollen des Serumspiegels des verabreichten Antikonvulsivums und gegebenenfalls des EEGs erforderlich. Die Höhe der Medikation sollte gegebenenfalls nach oben angepasst werden, wenn die Anfallshäufigkeit steigt. Auf die Einnahme von Folsäure 5 mg/Tag ist insbesondere während des 1. Schwangerschaftsdrittels unbedingt zu achten. Zur Vorbereitung der Geburt sind keine spezifischen Maßnahmen erforderlich. Nach der Entbindung sollte die gegebenenfalls erhöhte Dosis der Antiepileptika innerhalb weniger Tage wieder auf das Ausgangsniveau gesenkt werden.

Was ist bei der Entbindung zu beachten?

Zunächst sollte eine Geburt auf natürlichem Wege angestrebt werden. Nur bei kompliziertem Schwangerschaftsverlauf, nachgewiesener Fehlbildung des Kindes, hoher Anfallshäufigkeit oder hochdosierter medikamentöser Einstellung kann ein Kaiserschnitt ratsam sein. Von Hausgeburten ist abzuraten, da ärztliche Hilfe hier nicht so rasch verfügbar ist. Derzeit liegt die Quote der Kaiserschnittentbindung bei Epilepsiepatientinnen in Deutschland bei ca. 40 - 50 %. Auch werden bei Epilepsiepatientinnen Wehen und damit die eigentliche Geburt medikamentös häufiger als bei gesunden Frauen medikamentös herbeigeführt. Dahinter steht sehr wahrscheinlich die Angst der betreuenden Gynäkologen, dass es womöglich unter der Geburt zu einer Komplikation im Sinne eines Anfalles kommen könne, so dass diese kontrolliert eingeleitet wird.

Soll das neugeborene Kind gestillt werden?

Grundsätzlich wird zum Stillen geraten. Aber auch hier gibt es einige Dinge, die bekannt sein sollten.

Alle Medikamente gegen Epilepsie finden sich auch in der Muttermilch wieder. Bei den meisten Medikamenten ist die Konzentration in der Muttermilch jedoch gering und führt nicht zu Nebenwirkungen beim Kind. Bei überhöhter Schläfrigkeit, Antriebsarmut oder Trinkschwäche des Säuglings sollte abgestillt werden.

Was ist nach der Entbindung zu beachten?

Wie alle Frauen erleben auch Epilepsie-Patientinnen nach der Entbindung hormonelle Umstellungen. Diese können zu Stimmungsschwankungen, Wochenbettdepressionen oder gar Wochenbettpsychosen (Wahn und Halluzinationen) führen. Diese Symptome stehen nicht mit der Epilepsie in Verbindung.

Wenn die antiepileptische Medikation vor oder während der Schwangerschaft erniedrigt wurde sollte sie wieder auf die ursprüngliche Dosis, die vor der Schwangerschaft eingenommen wurde zurückgesetzt werden. Falls Sie während der Schwangerschaft erhöht wurde sollte sie ebenfalls wieder innerhalb weniger Tage nach der Entbindung auf das Ausgangsniveau zurückgeführt werden.

Wichtig ist, dass es bedingt durch ein nächtlich unruhiges Kind zu Schlafstörungen kommen kann. Der hierdurch entstehende Schlafmangel kann wiederum epileptische Anfälle provozieren. Hier sollte es, falls möglich, zu einer partnerschaftlichen Aufteilung der nächtlichen Betreuung des Säuglings durch beide Eltern kommen.

Insbesondere bei hoher Anfallshäufigkeit sollten Vorkehrungen getroffen werden, die bei einem plötzlichen Anfall der Mutter eine Versorgung des Kindes garantieren bzw. helfen Unfälle zu vermeiden.

Hierzu zählen:

• Mitbetreuung durch eine nahestehende weitere Person

• Gefahrloses Wickeln des Säuglings z.B. auf einem flachen abgepolsterten Bett

• Baden des Kindes in einer Babybadewanne mit nur sehr wenig Wasser und nicht in Bauchlage.

• Information von nahestehenden Personen über die aktuelle Anfallssituation

Neugeborene Epilepsie-kranker Frauen zeigen durchschnittlich einen etwas geringeren Kopfumfang und ein etwas niedrigeres Geburtsgewicht.

Nach der Neugeborenenphase und einer kinderärztlichen Erstuntersuchung des Neugeborenen ist es ausreichend, wenn die üblichen kindlichen Vorsorgeuntersuchungen eingehalten werden.